[붙임1]

- 가치를 담은 천안시 이야기 -

2015년 천안시 UCC 영상 공모전 참가신청서

접수번호
영상물 제목
응모자 인 적 사 항	개인 □ 체크		성 명 (학교명/ ○학년○반)		생년월일
			주 소		연락처/이메일
	공동 □ 체크		대 표 성 명 (학교명/ ○학년○반)		생년월일
			주 소		연락처/이메일
			공 동 참여자성 명		생년월일
출품내용		영상장비			작품분량	분 초( mb)
		제작기간		2015. . ~ 2015. .
기획의도
작품설명
제출자료				① 참가신청서 1부 ② 서약서 1부 ③ 개인정보 제공 및 수집․이용 동의서 1부 ④ 영상물 1종

위 작품을 ‘2015년 천안시 UCC 영상 공모전’에 제출합니다.

2015.     .

참가자(대표/학교명) :              (서명 또는 인)

천  안  시  장 귀하

[붙임2]

서      약      서

성 명(팀은 팀명) :

생년월일(대표자) :

본인(팀)은 천안시가 주최하는 2015년 천안시 UCC 영상 공모전에 작품을

출품함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

○ UCC 영상 공모전 참가자 본인은 제출 작품의 저작권을 소유하고 있으며,

제출된 제안서의 모든 내용 및 문서는 사실임을 확인함.

○ 타 영상(공모)전에서 시상 또는 수상 경력이 있는 작품이 아님을 확인함.

○ 제출작과 관련된 문제가 발생할 경우 일체의 법적․도의적 책임은 본인(팀)에게 있음.

○ 출품작과 관련서류는 반환되지 않으며, 수상작에 대한 저작권 등 일체의 권리

(2차적 저작물 및 편집 저작물 작성권 포함)는 천안시로 귀속되며 이에 대해

이의를 제기하지 않음)

○ 수상 후 창작이 아닌 모방 혹은 표절 등으로 밝혀진 경우 수상은 취소되며,

상금은 반납하겠음.

2015 년      월      일

참가자(대표) :               (인 또는 서명)

천  안  시  장 귀하

[붙임3]

개인정보 제공 및 수집・이용 동의서

※ 팀으로 응모시 개인별로 1매씩 작성

동의자

성명

생년월일

소속

□ 청 소 년         □ 회  사         □ 기  타

- 직장(학교) :

주소

연 락 처

E - mail

제공․수집․이용 목적

2015년 천안시 UCC 영상 공모전 개최 관련

- 신청자 및 당선자 선정 안내(SMS, e-mail 발송 등에 이용)

- 공모전 당선 결과 보고서에 이용

- 공모전 당선작품 공개, 시상 등에 이용

제공․수집 항목

성명, 생년월일, 소속직장(학교), 학과, 학년, 주소, 이메일, 연락처

보호자(법정대리인)의 성명 및 연락처

보유 및 이용기간

천안시 UCC 영상 공모전 개최사업 서류 보관기간

개인정보 제공 및 수집․동의 거부권리

천안시의 UCC 영상 공모전과 관련하여 상기 기본정보 수집에 동의하지   않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보를 제공하지 않을 경우

정보제공 및 연락에 제한을 받을 수도 있습니다.

[법정대리인 동의서]   ※ 참가자가 미성년자인 경우 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집 ·이용에 동의합니다.

법정대리인 성명	(서명 또는 인)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보

수집 및 활용에 동의합니다.

2015 년     월     일

제출자 :                  (서명 또는 인)

천  안  시  장 귀하