[별지 제20호서식] <개정 2022. 11. 28.> (3쪽 중 제1쪽)
신 원 진 술 서
※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고, 각 ‘□’칸에는 해당 사항에 표시하여 주시기 바랍니다.
성 명	(한글)			(한자)			주민등록번호			-					【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주민등록지
실거주지
직 장	직장명 : 소재지 :										연락처		직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
* 가족은 사실혼 배우자 및 배우자의 직계비속 등 사실상 생계를 같이하는 사람을 포함합니다.
가족 관계	관 계	성 명				생년월일			직 업 및 직 책					거 주 지
부모 ㆍ 배우자 ㆍ 자녀
	* 해당 가족 구성원이 서식의 항목보다 많은 경우 별도 서류를 첨부합니다.
배우자 부모
국 적	본 인				가 족
					배우자			자녀(성명)				자녀(성명)				자녀(성명)
	□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적				□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적			□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적				□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적				□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적
복수국적 또는 외국국적의 취득 경위	* 대한민국 국적 이외에 다른 나라의 국적을 보유한 경위에 대해 구체적으로 작성합니다.
재 산	본인 및 배우자		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

(3쪽 중 제2쪽)
정당ㆍ사회 단체 활동	□ 없음		단 체 명				기 간		직 책
	□ 있음						. . ∼ . .
							. . ∼ . .
							. . ∼ . .
병 역	본 인		군 종		병 과	최종 계급	기 간		미필 사유
							. . ∼ . .
	자녀(성명)						. . ∼ . .
	자녀(성명)						. . ∼ . .
	자녀(성명)						. . ∼ . .
학 력	학 교 명			기 간				전공 학과		학 위	소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
	* 학교는 고등학교부터 기재하고, ‘학위’란은 (전문)학사ㆍ석사ㆍ박사 또는 졸업ㆍ중퇴ㆍ수료 등으로 기재합니다.
경 력 ㆍ 겸직 사항	기관 또는 업체명			기 간				직 책(직급)		상벌 관계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
자격ㆍ면허
해외 거주 이력	거주 국가			기 간				거주 목적		동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
북한 거주 친족	관계	성 명		직업ㆍ직책				생년 및 거주지		지득 경위
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 「국가공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부, 경찰청은 ｢보안업무규정｣ 제46조(고유식별정보의 처리)와 ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무 수행에 필요한 개인정보, 민감정보, 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

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■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항 목	성명, 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주민등록지, 실거주지, 직장, 연락처, 가족 관계, 국적, 재산, 병역, 학력, 경력, 자격ㆍ면허, 해외거주 이력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용 기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 ｢보안업무규정｣에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?       동의함 [  ]     동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항 목	정당ㆍ사회단체 경력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용 기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 ｢보안업무규정｣에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?       동의함 [  ]     동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항 목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용 기간	2년

※ ｢개인정보 보호법｣ 제24조의2제1항제1호 및 ｢보안업무규정｣ 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 울산과학기술원 직원 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
울산울주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제1호서식] 개인정보보호 서약서

개인정보보호 서약서

본인은 울산과학기술원 개인정보취급자로서 개인정보를 처리함에 있어 정보주체의 권리보장 및 개인정보 보호를 위하여 다음과 같이 서약합니다.

1. 나는 개인정보 보호를 위하여 개인정보보호법 및 울산과학기술원 개인정보 보호지침 등 제 규정을 준수하겠습니다.

2. 나는 부정한 방법으로 개인정보를 취득하지 않을 것이며, 직무 범위를 초과하거나 미래의 일을 예측하여 개인정보 처리에 관한 동의를 받지 않겠습니다.

3. 나는 직무수행 과정에서 알게 된 개인정보를 누설하지 않을 것이며, 수집한 목적 외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공하지 않겠습니다.

4. 나는 정당한 권한 없이 또는 허용된 권한을 초과하여 정보주체의 개인정보를 이용·훼손·멸실·변경·위조·유출하는 행위를 하지 않겠습니다.

5. 나는 개인정보 유출이나 법규 위반사례를 발견하는 경우 이를 지체 없이 부서장에게 보고하고 법률과 지침이 정한 절차대로 대응하겠습니다.

6. 나는 직무 권한을 초과하여 개인정보처리시스템에 접근하지 않을 것이며, 본인에게 할당된 계정을 타인과 공유하거나 관련 정보를 누설하지 않겠습니다.

7. 나는 기관으로부터 제공받은 개인정보 자산을 무단변조·복사·훼손·분실하지 않을 것이며, 승인받지 않은 프로그램 및 저장매체를 사용하지 않겠습니다.

8. 나는 퇴직 시 기관에서 제공받은 모든 정보자산을 반납할 것이며, 퇴직 후에도 업무상 알게 된 개인정보를 누설하거나 제3자에게 제공하지 않겠습니다.

만약, 이러한 서약에도 불구하고 개인정보 보호 관련 법규를 위반하여 정당한 사유 없이 개인정보의 조회·유출·제공 등의 행위를 하는 경우, 민·형사상의 책임 및 기관 규정에 따른 어떠한 처벌 및 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

년     월     일

소  속:

성  명:              (인)

울산과학기술원 총장 귀하

공정채용확인서

임용후보자  성    명 :

생년월일 :

상기 본인은 울산과학기술원 채용전형에 최종 합격함에 있어 아래와 같은 사실이 없음을 확인하며, 만일 이를 위반하여 부정하게 합격한 사실이 확인되는 경우 합격이 취소되거나 면직(채용취소)될 수 있음을 확인합니다.

타 기관에서 부정한 방법으로 채용된 사실이 적발되어 채용 취소된 사실

본인이나 본인과 밀접한 관계에 있는 타인이 본 채용전형과 관련하여 부당한 청탁이나 압력을 행사하거나 재산상의 이익을 제공한 행위

부정한 방법에 의하여 채용시험에 응시하는 등의 부정행위

채용전형 및 임용 구비서류에 허위사실을 기재하거나 서류를 위조한 행위

소정 서류를 완비하지 못하는 등 응시자격이 부적격한 사실

아울러, 울산과학기술원에서는 임직원 친인척의 부정채용을 방지하고자 본 원에 재직중이거나 퇴직한 친인척 정보를 확인하고 있는바, 아래 사항에 대하여 사실 그대로 기재해 주시기 바랍니다.

1. 본인과 배우자 또는 친인척 관계(4촌 이내의 혈족과 인척)인 사람이 울산과학기술원에 임직원으로 재직/퇴직한 사실이 (□ 있다 / □ 없다)

□ ”있다“에 체크한 경우에만 아래 2·3·4번 항목 작성

2. 배우자 및 친인척 관계(이하 “친인척”이라 함)            ※ 별지 작성 가능

본인과의 관계	친인척 직원 성명	부서명	직급(직책)	재직여부 (재직, 퇴직)	비 고

3. 본인과 본인의 친인척은 이번 채용과정에서 “직접” 또는 “친인척이나 지인을 통하여” 채용을 청탁한 사실이 (□ 있다 / □ 없다)

4. 퇴직하거나 재직 중인 친인척 관계의 직원이 본인의 채용과 관련하여 영향력을 행사할 가능성이 높거나 행사하였다고 (□ 생각한다 / □ 생각하지 않는다)

또한, ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣에 따른 비위면직자 취업제한 제도와 관련하여 아래의 사항을 확인하고자 하오니 사실대로 기재해 주십시오.

｢부패방지 및 국민권익위원회 설치와 운영에 관한 법률｣ 제82조에 따라 공직자로서 직무와 관련된 부패행위로 비위면직(당연퇴직·파면·해임)되거나 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 (□ 있다 / □ 없다)

가. (□당연퇴직 □해임 □파면)된 사실이 있으며, (기관명:               )에서 (20  년  월  일) 자로 퇴직함

나. (□벌금 300만원 이상 형의 선고)를 받았으며, (법령:                ) 위반 사실이 있음

	<비위면직자 취업제한제도>
공직자가 재직 중 직무와 관련하여 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임되거나 직무와 관련한 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형의 선고를 받은 경우에 공공기관, 퇴직 전 5년간 소속하였던 부서(기관)의 업무와 밀접한 관련이 있는 영리사기업체 또는 영리사기업체 등의 공동이익과 상호협력 등을 위해 설럽된 법인·단체(협회)에 퇴직일로부터 5년 간취업을 제한하는 제도

위 기재사항은 모두 사실이며, 허위작성 및 채용비리 적발로 근로계약이 해지되는 경우 어떠한 이의도 제기하지 않을 것임을 확인합니다.

이 확인서 작성 시에 인지하지 못한 친인척 관계가 추후 밝혀질 경우 채용비리 해당 여부 조사에 적극적으로 협조할 것이며, 조사 결과에 따라 합격취소, 임용취소 혹은 면직될 수 있음을 확인합니다.

20    년     월     일

위 확인자 본인                     (인 또는 서명)