개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 해외특화형 실험실창업혁신단에 제출하는 『해외형 실험실창업탐색팀』 지원 관련 신청서 및 제반 서류에 대한 심사·평가에 있어 해외특화형 실험실창업혁신단이이 본인의 개인정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 및 제17조의 규정 등에 따라 해외특화형 실험실창업혁신단에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 심사·평가 및 성과 추적

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 소속기관, 직위, 사무실 전화번호, 휴대폰 번호, FAX 번호, 이메일

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년

○ 본 동의를 거부하시는 경우에는 사업관련 안내 및 평가 진행 등에 있어 정상적인 행정처리 및 평가가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

또한, 본인 및 사업 추진 실무자가 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2020년  6월    일     대표자(직위) :             (인)

□ 대표자

성    명                  (서명)

자택전화	휴대전화

e-mail

직    장	직    위

직장전화

□ 사업 추진 실무자

성    명                  (서명)

자택전화	휴대전화

e-mail

소속부서	직    위

직장전화

※ 해외특화형 실험실창업혁신단과의 연락 등을 담당할 자

해외특화형 실험실창업혁신단장 귀하