한화자전거국토종주 “다름의 동행, 평화를 달리다” 참가신청서

성 명			성별	□ 남 □ 여
구분		□ 이주배경 □ 비 이주배경	생년월일/ 나이	년 월 일 ( 만 세 )
인적사항	주 소
	소 속	(학교/기관)
		(학년 및 전공/직위)
연락처	전화	(자택 혹은 보호자연락처)
		(휴대폰)
	이메일

대회활동 (자원봉사, 자전거 등) 관련 프로그램 참가 경험	활동명	주최기관	상세활동내용 및 역할	기간

주요 관심 분야 (3개까지 선택 가능)	□	기획 및 홍보
	□	사진 및 영상
	□	기록 및 보도
	□	자전거 및 체육
	□	디자인, 음악
	□	이주민, 인권
	□	환경
	□	평화
	□	기타: 수기입력

자 기 소 개  및  활 동 계 획

* 지원서 상에 작성하는 내용은 ‘서울남산체L (혹은 맑은고딕) 10pt'로 작성해주시기를 부탁드리며,

가능한 한 정해진 양식을 변형하지 말고 그대로 사용해주시기 바랍니다.

자기소개 / 300자 이내

2. 지원동기 / 300자내외

`

3. 프로그램을 통해 얻고 싶은 것과 기여할 수 있는 것 / 300자 이내

위 모든 기재 사항은 사실대로 본인이 작성하였으며, 합격 후 사실과 다를 경우 합격을 취소할 수 있습니다. 위의 내용에 동의하며, ‘한화자전거국토종주-다름의 동행, 평화를 달리다’ 참가지원서를 제출합니다.

2015년    월    일                      지 원 자               (서명)

서울특별시립 청소년문화교류센터

[붙임] 개인정보의 수집·이용 및 영상 촬영·배포에 관한 동의서 별지 서식

개인정보의 수집·이용 및 영상 촬영·이용에 관한 동의서

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보유 이용하는 기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 한화자전거국토종주

※귀하는 이 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 하지 않을시 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

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이용하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 핸드폰 번호, 금융자료 등
보유 이용하는 기간	개인정보의 이용 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
이용하는 자	서울시립청소년문화교류센터 / 한화자전거국토종주

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활용처	주최단체 홈페이지 게시, 홍보물 및 영상물 제작에 활용
진행방법	프로그램 전 과정 사진 및 영상 촬영

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년     월     일

성명 :            (서명 또는 인)

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