[별지 제21호서식] <개정 2017.2.22.>

신 원 진 술 서(약식)

성 명

한 자

주민등록번호

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(3cm×4cm)ㆍ

(3.5cm×4.5cm)

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실거주지

직 장

직장명 :

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연

락

처

직장전화 :

휴 대 폰 :

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학 력

학 교 명

기 간

전  공  학  과

학 위

소 재 지

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

경 력

기관ㆍ업체 및

정당ㆍ사회단체명

기 간

직 책(직급)

상 벌 관 계(일자)

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

해 외

거 주

사 실

거주 국가

기 간

거주 목적

동반 가족

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

병 역

군 별

기 간

병 과

최종 계급

미 필 사 유

.   .   ∼   .   .

배우자

부모

자녀

관 계

성 명

생년월일

관 계

성 명

생년월일

배우자

子

父

子

母

子

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년          월          일

작 성 자     성명                        인(서명 또는 날인)

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

반드시 자필로 본인 이름을 알아볼 수 있게 기재

※ 사인 기재시 반려