별난 병역이행 가족 신청서
신청자 인적사항	성명
	주소
	일반전화	휴대전화	E-mail
별난 병역이행 내용
별난 병역이행 가족 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) ○○지방병무청(병무지청)장 귀하

<앞면>

별난 병역이행 가족 신청서
가족 인적 사항
관계	성명		생년월일	군별	군번	입영년도	전역년도	병역참고사항
본인
붙임		별난 병역이행 가족 소개서, 가족관계기록사항에 관한 증명서(가족관계증명서 등)
✜ 가족 인적사항은 병역사항을 확인하는 이외의 어떠한 용도로도 사용하지 않습니다.

<뒷면>