【양식1】

개인정보 제공․수집․이용 동의서

기술사업화 서포터즈 사업 신청과 관련하여 울산과학기술원이 본인으로부터 취득한 본인의 개인정보를 이용하기 위해서는「개인정보보호법」제15조 내지 제22조에 의해 동의를 얻어야 함에 따라 본인은 다음과 같이 울산과학기술원이 본인의 정보를 제공받고, 이용 및 울산과학기술원에서 부서 간 정보를 제공하고 처리하는 것에 대하여 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

□ 신속한 서비스 제공을 위한 연락처 파악

□ 선정심사 및 평가 진행

□ 지원사업의 지속적인 개선을 위한 업체별 만족도 조사

□ 차후 사업의 개선을 위한 담당자(업체별 이용자) 개별 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

□ 담당자의 성명, 직위, 휴대폰번호, 전자우편주소

3. 개인정보의 보유기간 및 이용기간

□ 기술사업화 서포터즈 사업 업무처리 기간 동안 보유 및 이용하며, 개인정보 처리 거부권 행사시 효력 소멸

4. 개인정보 동의 거부 시

□ 지원사업 심사대상에서 제외되어 지원을 받을 수 없습니다.

□ 신청 접수 후 연락처 부재로 서비스 이용에 신속한 대응을 할 수 없습니다.

□ 신청대상 및 조건 확인 시 추가적인 절차가 발생할 수 있습니다.

□ 신청기관의 지원내역 관리가 용이하지 못하여, 차후 지원내역 확인 시 확인시간 지연 등 불편사항이 발생할 수 있습니다.

2016년     월      일

기관명 :

신청인 :                           (인)

【양식2】

기술사업화 서포터즈 사업 신청서

기관현황	기 관 명			설 립 일
	사업자등록번호			대 표 자
	주 소
	홈페이지
기술개요	매칭기관명	기업인 경우 기재
	기 술 명
	특허출원번호	보유시 기재		특허출원일		보유시 기재
제품화 가능분야	제품명			예상 시장규모		예상수요처
				백만원
담당자	성 명	직위	전 화		휴대전화		e-mail
울산광역시와 울산과학기술원에서 시행하는 기술사업화 서포터즈 사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 신청서 및 제반서류 내용에 허위사실이 있을 경우 지원대상 선정 취소 및 지원금 회수 등의 조치에 대해 동의합니다. 2016년 월 일 신청기관 : (인) 울산과학기술원 총장 귀하

기술설명서

1. 지원기관 기본정보  ※ 해당사항 없을 경우 공란

기관명
총자산/자기자본 (단위: 억원)			종업원수/연구인력수
전년도 매출액 (단위: 백만원)			전년도 수출액 (단위: 백만원)
전년도 당기순이익 (단위: 백만원)
자기자본 비율(%)			매출액 대비 연구개발비 비중
부채비율(%)
업종
설립목적
주요 생산품목별 연간매출액 현황 (단위: 백만원)	주요제품명	국내		해외수출		합계
기술연구개발 및 사업화실적
기업의 사업화 의지

※ 전체내용은 개조식으로 서술

2. 기술명

기술에 대한 명칭 기재

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○

3. 기술개발 및 도입배경

문제점 및 기술의 필요성(중요성) 등 가능한 자세하게 서술

○

○

4. 기술개요

기술원리를 설명하는 그림이나 사진을 포함하며, 증빙자료가 있는 경우 첨부

□ 주요내용 및 특징 해당기술의 이론적 배경 및 기술개발의 완성도 포함

○

○

□ 기존 기술과의 차별성

○

○

□ 개선효과 효율성, 경제성, 편리성 측면에서의 효과 포함

○

○

□ 관련산업 파급효과 경제적,산업적 측면에서의(시장장출,수입대체,수출기대,비용절감 등) 효과 서술

○

○

5. 사업화 추진 계획

□ 시제품 제작 계획

시제품제작 계획을 일정, 소요비용, 세부제작 계획 등을 체계적으로 서술

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시제품 제작계획	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	비 고
예시) 아이템설계 및 디자인
아이템개발(외주용역 등)
제품 테스트 및 시험분석
시장반응평가

□ 생산 계획

시제품 제작 완료 이후 제품 생산시설 구축 및 양산 계획 등 서술

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□ 홍보 및 판매전략

예상 제품 단가(판매단가) 및 판매처(국/내외), 제품의 홍보 및 판매전략(마케팅 계획), 손익분기점 등을 서술

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